2013年6月14日 星期五

黑心獸醫v.s.良心獸醫 是誰選擇出來的?

昨天和別人討論病例的時候
突然自己悟出...
我們討論的病例居然是兔版上某位板友的case!!!

接下來描述案發經過
但為了保護雙方當事人
所以不便描述太多細節

反正這件事情的來龍去脈就是....

我先是看到兔版上一篇文章
飼主描述他帶著他的兔子到A醫院看診
後來認為A醫院誤診
因此自行轉院到B醫院求診
B醫院做了一些檢查建議手術
於是兔兔進行了一個手術~
手術後狀況不佳留院照顧
飼主於隔天接到電話通知已過世
並告知飼主死亡的原因是這個病的某個併發症(代號X併發症)
並且花了一筆不小的手術費用

隔了數週~
有人和我討論幾張X光片
然後...我發現了致死的原因 (為保護當事人...所以~簡稱A技術)
算是一個嚴重的醫療疏失所導致的(算是非常簡單的A技術...)
且這個致死原因非常的殘忍...(代號Y疏失)
討論完病例後
我隨口一問~
為什麼要幫這隻動物執行A技術阿?
得到的回答是...因為這隻動物做了OOO手術~
術後為了某原因所以就用了A技術


我瞬間...
把兔版的這個case和這張X光片的case連結上了!


詢問之下
證實了我的猜測是正確的....
的確是同一個case!!!(天啊!我的腦袋到底都在裝些什麼東西阿!!)

因此這隻動物
雖然的確這種手術預後本來就不好 (會需要請飼主考慮安樂死這個選項的病)
術後死亡的機會本來就不小~~
就算手術後存活下來了~
未來的生活品質也堪慮....
在本病例中
動物並沒有因為X併發症而死
而是提早死於Y疏失 (還是由於飼主自己不信任A醫院而轉到B醫院...請閻王拿藥單就是這種阿!)
B動物醫院不知道(我確認過了...他們當時是真的沒看懂那張X光片,不是純心欺瞞!)
因此仍然和飼主收了不少的手術費和住院費

很多人可能會覺得....
這麼爛的獸醫!!
我幹嘛不把他供出來!!!!

其實我昨天晚上一個晚上也都在詛咒他...
也是昨天晚上才發現...
自己不相信有地獄的時候
只能詛咒別人變胖 ==
(這個故事告訴我們有信仰很重要XD)

還好昨天晚上我沒有做出什麼衝動的事情
因為經過一夜的沈澱...
讓我想起了曾經在某個部落格...
寫出全台灣有在看兔兔的動物醫院
另外還附上哪些是黑心獸醫院的一覽表(不得不說這個飼主太強大了!)
全台兔動物醫院

大家有沒有發現了....
這個部落格...居然明目張膽的敢寫別人誤診(真覺得這些動物醫院應該告死他~)
誤診的判斷竟是開放給網友公斷...
試想...一個沒有這方面專業的人如果去評斷別人專不專業呢?

獸醫是人不是神
寵物是動物不是神奇寶貝
獸醫院更不是神奇寶貝中心!
登~登~登等登~就會痊癒!!

如果今天飼主們不能容許獸醫有絲毫的錯誤
犯了一個錯誤就把一位可能是救過許多生命的獸醫打入黑五類、下三濫

如果大多數的民眾不了解只要是醫療就一定會有疏失
因為醫療本身的不確定性本來就非常的高!
請參考下方的連結:
https://www.facebook.com/notes/張鉦隆/需要被救的台灣醫生/495124077188140


如果這個大環境是如此...
這樣這位犯了錯誤的獸醫還能夠老實地告知飼主實情嗎?

換一個角度來想
如果這是您的兔子
獸醫多天後告訴你~他和其他獸醫討論了一下
發現是Y疏失導致您的寶貝兔子死亡
並願意賠償你所有的醫療費用作為道歉
您能接受嗎?

(我應該會歇斯底里的大叫~我不要錢!!我只要牠回來!!!)

請問有多少飼主會認為這位獸醫很有良心而選擇原諒?
以後大力地推薦其他愛兔的飼主繼續前往這家知名的動物醫院看診?

又有多少的飼主聽完這個故事之後...
會覺得這位獸醫真有良心!!而且還是個好獸醫!!
動物死了之後仍好學不倦繼續去探討這個過程中是否有出現什麼是將來可避免的錯誤?

我想了一下...
如果這是我的兔子...
即使我知道這位獸醫很有良心
好學不倦
也勇敢面對承認自己的錯誤...

但有選擇的情況下~
這家醫院以後仍然不會是我的第一選項....

你是不是也是跟我類似的想法呢?

如果答案是肯定的...
那這位黑心獸醫顯然要繼續黑心下去了
因為他也要繼續在這個鬼島活下來...
他也需要賺錢養家(這個我不清楚XD)
所以...如果他真心誠意地道歉會換來醫院名譽受損
而導致他關門大吉...
那他何不讓這個真相石沈大海呢?

因此...在各位飼主抱怨找不到好獸醫的時候
試著思考一下大自然物競天擇的道理
臨床獸醫界又何嘗不是如此呢?
獸醫飼主
現在的獸醫不如你所願?
沒辦法~
因為這是大多數飼主們"擇"出來的結果阿!

偏偏飼主通常都不具相關專業的知識
(話說我飼主模式開啟的時候....什麼都聽不懂==)
因此,"擇"的標準依據當然也不是獸醫是否真正具有足夠的專業知識
而是"感覺"起來"似乎"講的頭頭是道~
有沒有辦法安撫飼主、說服飼主相信反而變成是重點!
(也因此獸醫界的大家都知道...臨床獸醫的口才很重要XD)

舉一個最簡單的例子來說~
也是最近我們遇到的case
相信很多人都聽過"肝指數過高"
但什麼是肝指數呢?
肝指數其實並不是一個數值
而是綜合了很多種不同的血清生化學的數值(AST,ALT,ALP,T.bilirubin....等)
而作出的判斷~ ex:肝目前或之前可能有損傷

偏偏...有些認真的獸醫 (名言:認真就輸了...)
好好地跟飼主解釋各個數值所代表的意義(因為那些數值跟肝損傷大多沒有特異性)
換來地是飼主的不理解和憤怒!


不是我們不跟你講中文
是講了中文也沒用阿!!
而且AST、ALT、ALP...等的中文不特別查我還真的說不出來呢!!

附註一下...
AST中文 麩草醋酸轉胺脢
ALT中文 麩丙酮酸轉胺脢
ALP 中文  鹼性磷酯酵素

以上完全是剛才用google查的XD 可能跟教科書會有些許出入~請大家多多包涵

由此例子可知...
我同學在這個獸醫競飼主擇的世界
雖然想要認真的當個好獸醫
但是卻中箭落馬了...

而很多明明胡謅一番
開口閉口肝指數的獸醫(再強調一次...根本沒有一個數值叫做肝指數!!)
卻深得飼主愛戴~~XD

p.s. 黑心和良心的判斷標準不是這麼一番兩瞪眼的...
      又不是說有良心的獸醫就不會做錯事
      也不見得黑心的獸醫就會誤診XD
      本文只是就這個病例去做分享而已~~
      大家不要有太多無謂的聯想又說我太偏激喔==

後記...

反正這篇我想遲早有一天也會被當事人(獸醫)看見
所以如果大家想要鼓勵他勇於面對自己的錯誤
(可以讓當事飼主得到心靈和金錢上的補償?
且大家知道了Y疏失還會繼續支持這家獸醫院的話
就在下方留言吧~~~哈哈!

2013年6月1日 星期六

到底要去哪裡找好醫生!!!

因為發了一些文章
所以有看到板友看了文章更困擾了
心中的怒吼是:這樣到底要去哪裡才能找到好醫生!!!

我相信也有很多獸醫師的怒吼是:怎麼都遇不到好飼主!!!

關於這個問題,我自己的一些想法如下~

第一 選擇不會批評其他家醫院的醫師
       因為一個有經驗的醫師會了解,醫療本來就是越後面看診的醫師越有利
       很多病情的發展在初期症狀可能還不是很明顯,而隨著飼主發現動物生病,飼主也提高了警覺性,增加了觀察動物的頻率和時間,因此在給第二位獸醫看的時候,往往能夠提供更多的資訊,而增加醫師診斷的準確度。
    會在門診時說某某獸醫師不會看xx動物,實在是一個很明顯人格有問題的...(醫術或許沒問題)
    像我就聽說某位這樣說別人的獸醫師,自己醫院收的住院動物死了兩天才告知飼主,還說是今天才死的,最後多收了兩天份的住院費== (是不是就跟你說...人格阿~)
p.s. 這個故事告訴我們...
      如果你有寵物在住院(尤其是住到那家)...請務必每天去醫院看看牠~
p.s. 還有,不要問我是哪一家...
      一來是故事都是聽來的,雖然是離職員工說的,但或許是有所誤會也說不定?
      二來是...你也懂有些人就是黑白切  都吃很開.... 不是我們這種市井小民惹得起的==

第二 勇敢的發問,要求醫療資訊公開透明化
       很多非犬貓野生動物的用藥和劑量本來就和犬貓有差異,獸醫師可能由於擔心飼主知道越多,反而誤解更多,而不太願意告訴藥物的種類、劑量和使用方法,但其實了解自己的寵物使用了什麼藥物是飼主應當也應該爭取的權利,且這些資訊在轉診到其他動物醫院時往往對動物有時也是有很大的幫助的,且詢問用藥的種類和劑量除了多花點時間也不多花飼主半毛錢,或許還有嚇阻獸醫亂開藥的奇效==+。
至於X光片的部份,有時候要帶走X光片等資料可能需要支付額外的費用(大約200元),所以如果不是轉診的醫院有特別要求的話就算了~
(不過用手機拍一下X光片,畫質雖然不夠好,但是應該不會有獸醫特別收費吧XD)
再者,用手機拍一下X光畫面和血檢數值,在網路上分享醫療文的時候也比較有信服力...(我承認是我還蠻想看的XD)

第三 不一定要選擇離家近的獸醫院
    最近也好幾個獸醫的朋友遇到這樣的問題,叫我推薦在台北有沒有不錯的看兔子的醫院,不是我不推薦,是我真的...真的...不清楚他們看診的情形阿!!! 你要我怎麼推薦?
我既沒看過他們看診也沒看過他們手術,難不成你希望我推薦給你人品端正相貌堂堂的?(你以為是我是婚友社嗎?)
如果是獸醫系的學生問,我都直接說...我想以台灣的交通之便利和國土之小...
帶去其他縣市看病應該還好吧? 我真的覺得初診是最重要的,要是我寧可先跑稍微遠一點點去做好完整的檢查,得到好的診斷,後續的治療如果是一般醫院可以做的到的,再回台北做就好,當然...其他縣市的獸醫院值不值得跑這一趟...這個我就不敢保證了XD
當然有些飼主會覺得...因為工作的關係~實在沒辦法跑外縣市阿
只好就近找獸醫院看~
但是...我其實覺得...這是個很好笑的觀念
因為如果遇到好的獸醫師即使收費貴一點、距離遠一點...一次KO
而如果選擇近一點、便宜一點的...但是遇到...不是這麼..的獸醫...看十次才搞定
這中間光是交通花的時間和費用...怎麼算都是更不划算阿!
台灣這麼的小...看醫生從北部跑到中部甚至是南部...我想都不是太大的問題
只是台灣人習慣了便利...(看7-11遍地開花就知道)
而讓飼主給了自己不願意努力為自己的動物找好醫師的藉口!!

第四 獸醫的制度和收費的大革命
    現階段台灣獸醫的制度尚未完備,大部分的獸醫院的獸醫師都是校長兼撞鐘,除了要當飼主們最熟悉的門診醫師和外科醫師、也要同時當住院醫師、麻醉醫師、放射師,還要擔任在人醫制度下由護理師(俗稱護士)負責操作的注射藥物、打點滴、外科術前無菌準備....等大大小小的一堆事,以及藥劑師調劑配藥的工作,還有一些小雜事,例如:製作酒精棉、盤點補貨、外科器械的清洗和滅菌處理、清洗和消毒籠子、掃地拖地擦桌子......等,也幾乎都是獸醫師自己要獨立完成,在教學醫院裡面還好,人手不足的時候都還能抓學生來幫忙保定(就是擒拿技==+),很多地方動物醫院的獸醫師,因為人力嚴重不足,甚至還練就了一人保定抽血和裝置靜脈留置針的神技(我都是需要兩個人幫我才有辦法裝一隻天竺鼠的靜脈留置針...超遜@@)

    而收費方面其實根本便宜的要命卻還是被嫌貴就真的很冤枉了~獸醫的耗材大部分能用人醫的就會用人醫的,因為獸醫的市場太小(尤其是非犬貓的部份),大家也都了解當一個東西市場的需求量越小的時候,東西就會更貴,但一般的民眾無法理解也無法接受獸醫的收費怎麼會比人醫還貴(其實並沒有,是健保幫你給付了...你才以為很便宜),於是耗材的成本無法省,只能從其他部分著手,第一個砍的就是人力,人力砍到...通常一家獸醫院的醫師人數都會大於助理的人數(類似人醫中護理師的角色)...你就知道這這個獸醫醫療系統的問題有多大了吧!(你看過哪一家人醫的醫院,醫師人數=總員工人數了?)
    而當老闆發現光是精簡掉助理還是不夠省的時候,獸醫就是什麼什麼事都要做(包含清潔醫院的廁所),獸醫的工時就要被拉長(上班打卡制、下班責任制),薪水就會被壓低(),收了住院就要自己接(休假也要來),收了也沒助理和其他住院醫師幫忙(所以即使狀況嚴重有些獸醫也不想收),進而影響到的就是動物的醫療品質。
而獸醫因為工時長、薪資低、無生活品質以及常常遇到澳洲來的客人,衍生出的問題就是無法正常的再繼續進修充實自己的知識庫(要知道醫療是個日新月異的東西!),如果此時加上澳洲來的客人再下個猛藥,把原本就只靠熱情在撐的獸醫師再重重一擊,很多優秀的臨床獸醫師就會選擇離開臨床了! 因為以我們的學歷去當個人醫的實驗動物房的獸醫薪資高多了~工作時間也相對穩定(而且不會加班還沒加班費==),何樂而不為?
考上公務員的就也是趁早離開,除了老闆以外...飼主會發現獸醫院的醫師流動率高的嚇人! 就是以上這些原因~~

所以...如果大家希望你能夠遇到好的獸醫師
首先的前提是...
台灣的飼主們要先夠有錢! 也敢砸錢!(台灣的經濟...唉~暫時別想了)
而且不是少數幾位飼主願意花錢喔!
是大多數的飼主都願意才有辦法~
而且...
這樣還不會一下子就遇到好獸醫喔!
因為要等醫院開始有錢了...終於可以開始請助理、工讀生、清潔工....等等
等到助理穩定了,獸醫師開始空出時間了...也領到合理的薪資了
獸醫才有辦法花錢花時間充實自己(你知道獸醫的書很貴的....前面解釋過了...市場太小)
於是一陣子之後...(很多年以後)
你家的寶貝...終於開始可以得到正常的醫療品質==

註:一般臨床獸醫師如果是畢業後五年內,薪資大概落在2萬5~3萬8之間,稍微有一點經驗且終於找到願意付出正常薪水的老闆之後,薪資大約可以維持在4萬上下,當到分院院長的,我聽過最低的分院院長還只有3萬2(夠慘吧==),最高的據說大概"上看"7萬
但是呢~記者也是一直寫說我們獸醫"年薪上看百萬"阿
套一句強者學妹說的話..."上看"就是:往上看,但是看不到阿!!
究竟分院院長看不看的到7萬...呵呵...見仁見智了~

很簡單的用小小的大腦想一下...
如果一台全身麻醉的開腹手術...(例如:子宮卵巢切除術)
獸醫可以只收4000元上下搞定還可以免費送你住院個幾天~
術前不用做血檢...什麼術前檢查都不要!
你還希望你的寵物能夠得到多少的保障?
要知道要做到這樣子的價位不虧本...還能賺錢
獸醫院要犧牲掉多少東西?
很多飼主可能會覺得犧牲獸醫不甘我的事阿~
但這就是導致大家找不到好獸醫的原因阿!!
獸醫都在做廉價勞工了! 哪裡還有好獸醫?

如果你的寵物去做個開腹手術連個基本的呼吸心跳都沒有每分每秒的被監控(全程看著自己兔子手術而被嚇到的學妹告訴我的...)
連個最基本的靜脈輸液都沒給..(amazing~)
飼主還以為寵物是神奇寶貝...
送進神奇寶貝中心(獸醫院)被光照一照連瀕死都會復活!


如果照現在這個模式...
台灣的飼主們在意的永遠是哪一家離家比較近、開刀傷口比較小、哪一家比較便宜、獸醫講話比較溫柔?
而不是哪一家比較安全、術後恢復比較好...

大部分的飼主還會相信"毛"和"消化道蠕動遲滯"有關係...

飼主們!!! 這樣子你們知道為什麼找不到好獸醫了嗎
是這整個大環境共同造就的!!
怨不得我們==+

想要可以以後找到好獸醫...
不是獸醫努力就好...
飼主們也要努力
努力的要求醫療資訊公開透明化
努力的不選擇距離近而是選擇正確的醫院
努力的去看自己家正在住院的寵物
最後一點....
努力的賺錢養活獸醫醫療的系統
因為如果獸醫的薪資還是只有3萬1 <--我不說是我喔!(此地無銀三百兩)
願意做事的臨床獸醫....只會繼續的流失~

後記: 我想一定有很多人是直接按END ==

2013年5月27日 星期一

我該讓我的動物進行全身麻醉嗎?

這個問題是一個常常令飼主感到困擾的問題
因為很多野生動物不進行適當的鎮靜和麻醉
連很多基本的檢查都無法進行
但是聽到麻醉飼主通常都會相當擔心會不會醒不過來

而站在獸醫的角度
如果很多基本的檢查都沒辦法做
就要進行鎮靜和麻醉
使用藥物的種類和劑量就會更難掌握
相對的其危險性就會更大

所以本文的目的是帶領大家從麻醉前到麻醉後
了解各個環節所需注意的事項
讓飼主知道當自己的寵物有需要執行麻醉時
該如何去詢問獸醫師關於麻醉的相關問題
由於內容涉及範圍可能非醫療相關人員可能讀起來會有點吃力...
看不懂的人可以直接按END看結論XD

首先我們先來關心一下究竟麻醉的風險有多高
在2013年五月的In practice期刊中指出
麻醉前檢查完全健康的小動物仍有0.05%~0.11%的死亡率[Brodbelt and others 2008]
(p.s.此處的小動物是泛指犬貓)
節錄自:Anaesthetic death: who pays? 
而在2012年時,Journal of Exotic Pet Medicine期刊指出
兔子和其他小型的野生動物其麻醉的風險(死亡率)較犬貓來得更高!
統計上在兔子和麻醉相關的死亡率有高達1.4%
在天竺鼠甚至有高達3.8%的死亡率
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents
看到這裡大部分的飼主可能開始感到擔心了
每100隻兔子麻醉就有高達1.4隻的兔子而死亡!
這其實是相當高的比例
但是要記住
有風險不等於危險
不能因噎廢食

因為大部分的動物進行麻醉通常是為了診斷、治療或者預防性的絕育手術
而野生伴侶動物又較大部分的犬貓來的更緊張
以兔子為例...
若要進行頭部的X光拍攝(可能是為了拍牙齒、tympanic bulla...等)
或對齒列不正的牙齒進行牙科的處理
就幾乎不得不進行麻醉
如果不麻醉則可能得不到品質優良的放射線學照影
不麻醉也沒辦法順利的處理已經影響到食慾齒列不正的牙齒
在這些情況若不能麻醉則無法進行治療
那死亡率就不只是1.4%了
而是100%了!!

再來,以母兔最常見的例行預防性手術"子宮卵巢切除術"為例
手術的目的是為了提早移除將來很有可能癌化的子宮
研究指出惡性子宮腺癌在2歲以上的未絕育母兔發生率高達60-80%
如果為了擔心那1.4%的麻醉相關死亡率
而去冒這60-80%的罹癌率豈非本末倒置
p.s.之前有聽到飼主說...
     獸醫跟她說最好在2歲以前做手術才可以預防變成癌症
     反正牠都超過2歲了...所以就算了!
大錯特錯!! 超過2歲才要儘快處理
因為兔子的子宮腺癌有一個特色
就是大部分發生轉移都是在很末期的時候才發生
所以超過2歲了表示你要加緊速度排出時間去做
不是代表做了也沒用!!
節錄自:Urogenital disease in rabbits
因此,麻醉前的詳細麻醉前檢查是很重要的!
這可以讓麻醉醫師更了解這隻動物的個體狀況
進而提昇麻醉的安全度

但由於每隻動物的個體差異以及其他目前未知的原因
可能會導致一個令人傷心的結果(死亡)
此時很多飼主往往因過度傷心一時之間無法接受此結果
進而瘋狂的認為是醫療的疏忽所導致的
卻忽略了這整個醫療團隊在試圖對命危動物所做的急救復甦
所付出的努力和心血...
而宣布死亡的那一刻...
停止急救的那一刻...
醫療團隊裡的每一個人都是多麼的心如刀割
卻還是要故作堅定的去面對飼主
告知這令人難過的消息


節錄自:Anaesthetic death: who pays? 

看到這裡
相信各位都了解了醫療有其極限
動物是活生生的生命
和人一樣...會有生老病死
也會有目前醫療所無法了解及克服的風險

接下來就要就兔子的麻醉和止痛進行一些討論
可能會讓很多飼主受驚
以下...請慎入

首先我們要談的是麻醉前的準備工作
病史的詢問在野生動物尤其是兔子是相當的重要
呼吸系統的相關疾病和麻醉的安全度有相當大的關係
且在兔子有很多臨床表徵不明顯的巴氏德桿菌性呼吸系統感染
這將會提高麻醉的風險
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents
而其他讓兔子和其他野生動物面對麻醉這個緊迫的抵抗力下降的因子
還有像是脫水、食慾廢絕和肥胖等因素
都些都可能會讓麻醉的風險相對更高

節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents

因此在動物一出現狀況的時候
飼主應立即儘速就醫
而不是拖延狀況(很常遇到飼主說:等個幾天看看會不會自己好)
等到狀況真的很差了
連食物一口都不吃了才就醫


由於很多野生動物很會隱藏自身的病痛
沒經驗的飼主很容易忽略動物不明顯的改變
因此在臨床上大部分就診的動物幾乎都有輕度~中度的脫水(dehydration)
在這樣的狀況下,麻醉前獸醫師務必要先進行體液的補充
根據脫水的情況可以選擇靜脈輸液或皮下輸液去穩定病患的情況
待矯正後在進行麻醉可降低麻醉的風險

而由於兔子和囓齒類不會嘔吐
因此麻醉前的禁食禁水是不必要的
且因其生理代謝速率較高
過長時間的禁食禁水反而會有危險性
不過術前一小時前的禁食可以有助於減少殘留在口腔內的食物
(天竺鼠麻醉前禁食一小時通常無助於減少口腔內的食物殘留量)
而不論麻醉前有無禁食一小時
在麻醉導入後都一定要完整的檢查口腔
將口腔內任何殘留的食物清除
減少氣道阻塞的風險
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents
麻醉前給予適當的鎮靜藥物作為麻醉前給藥
有助於減少動物的緊迫和減少麻醉藥的劑量
進而降低麻醉對心血管系統的抑制(降低麻醉的風險)
因此,每一個需要麻醉的野生動物都建議給予適合的麻醉前給藥!
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents
很多飼主帶動物去就醫時
當需要麻醉的時候
總是喜歡詢問獸醫師一個問題...
"是氣體麻醉(吸入式麻醉)還是液體麻醉(注射式麻醉)"
(這也是常常會有人打到獸醫院詢問絕育手術時的問題)

有時候我真的很想大聲的怒吼!!

到底是何誰跟你說氣體麻醉比注射式麻醉安全的呢?

因為真相其實是
沒有安全的麻醉藥或方式
只有安全的麻醉醫師

而且至少就我的麻醉經驗裡
除了是某些體型很小的動物作極短暫的麻醉(可且只是簡單的檢查)
幾乎所有的動物都是同時合併使用注射式麻醉和吸入式麻醉
且由於大部分的吸入式麻醉並無法提供良好的止痛
若單獨使用吸入式麻醉反而會因止痛效果不好而需提高劑量(濃度)
而對呼吸循環系統的抑制更加嚴重
因此同時合併注射式麻醉和吸入式麻醉
可以減少單獨使用某一種麻醉方式的缺點
並兼顧兩種麻醉方式的優點


節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents

一些犬貓麻醉可能常用的抑制唾液分泌的藥物
例如:atropine
在兔子和其他囓齒類動物並不建議使用(某些情況還是會需要使用)
因為雖然這類的藥物可以減少唾液的"量"
但卻會增加唾液的"黏稠性"   (在犬貓也是如此)
這對於一隻處於麻醉狀態下的動物其實反而是危險的
再者由於兔子本身具有可以分解atropine的酵素
注射atropine可能是無效的
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents

在兔子的麻醉時
若只有單獨使用吸入式麻醉
對於兔子往往是有害的
使用吸入式麻醉導入的過程
兔子會掙扎、屏住呼吸...而導致低血氧、高二氧化碳血症和心搏徐緩等問題
因此適當的使用"麻醉前給藥"給予動物合適的鎮靜
同時給予注射式麻醉和吸入式麻醉
可以使整個導入麻醉的過程變得更加安全


節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents

在給予適當的麻醉前給藥後
就可以開始進行麻醉的導入
可以使用吸入式麻醉導入或注射式麻醉導入
但由於大部分的兔子即使給予了合適的麻醉前給藥鎮靜
仍有可能因為因為吸入式麻醉而暫停呼吸(憋氣、極度不適的還可能會尖叫)
因此選擇使用注射式麻醉劑相對而言來的更加安全
依據手術的不同
可以選擇使用fentanyl、ketamine、dexmedetomidine、propofol....等藥物的組合搭配
在導入麻醉後
進行氣管插管
依據兔子體型大小不同
一般使用介於2.0~3.0 mm的氣管內管
因大部分的兔子會有喉頭痙攣(laryngospasm)而可能導致插管不順利
使用局部麻醉劑噴灑於喉頭有助於改善此一狀況

而在進行氣管插管後
能較安全的維持氣道的暢通以及給予適當的正壓呼吸

而當兔子已經進入麻醉狀態後
就必須開始監控各項生理數值
最基本包含心跳、呼吸、脈搏、體溫以及麻醉深度的監控
pedal withdrawal reflex(原諒我...真的不知道要怎麼說這個的中文最好~英文比較有fu)
是一個很好的方式可以了解兔子的麻醉深度
而當pedal withdrawal reflex消失時代表已經可以執行手術了


節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents
而在一個統計指出
小動物的麻醉相關死亡有超過一半發生於術後的期間
因此在手術後仍必須密切的監控動物的生理數值(最基本的就是呼吸、心跳、體溫、血氧)
至少在手術後的前三個小時(或直到動物完全恢復)必須謹慎的監測
而在麻醉後可能由於麻醉和手術的緊迫、住院的緊迫、麻醉藥物的影響
或是手術引起的術後疼痛都可能會影響到兔子的消化道蠕動
因此提供良好的術後止痛以及給予兔子促進消化道蠕動的藥物是必要的!

會特別寫這個是因為最近發現網路上大家不喜歡術後幫兔兔餵口服藥
甚至絕育手術選擇手術後不吃藥的醫院是比較厲害的
實在是覺得....唉@@
術後必要的口服藥除了止痛消炎以外,還有很多好處的!

節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents

談到止痛!
動物大多不會說話
無法清楚的表達自己的疼痛程度
因此止痛這個問題經常被飼主和獸醫師給忽略
而由於兔子和囓齒類在這個食物鏈中所扮演的角色為被捕食的動物
為了求生存
這類的動物有一個特徵就是會隱藏不舒服的表徵
試圖讓自己看起來是正常健康的
因為這樣有助於減少自己被捕食的機會
這也意味著當你發現你的兔子已經開始表現出不舒服了
比如說食慾減退、活動力下降、精神委靡、舔咬傷口或患部、變得具有攻擊性甚至磨牙和拱背等行為時
"牠"已經不是一點點不舒服了
是很不舒服,不舒服到連隱藏自己的不舒服都不願意了


節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents
由於疼痛是具有記憶性和重複刺激的放大性
因此在疼痛發生之前就先給予止痛藥才是正確的作法(先發制人的止痛!)
且因疼痛引起的食慾廢絕或是免疫力下降在手術後的動物
都是直接威脅到生命的重要因素
而同時從不同的路徑(使用不同的藥物搭配)
多管齊下的止痛才是能達到副作用最少且最有效的止痛

術後止痛最常使用的藥物大概非NSAIDs莫屬了(非類固醇的抗發炎藥物)
在兔子的研究中指出使用meloxicam可以達到良好的止痛效果
但是由於其口服吸收效率不好
因此如果是執行開腹手術(例如:子宮卵巢切除術)的兔子
術後只有給予口服meloxicam的話
可能無法達到良好的止痛
會建議同時搭配使用鴉片類的藥物和NSAIDs的藥物做術後止痛(多管齊下!)
p.s.在一篇研究指出,執行子宮卵巢切除術的兔子,術後至少需要3天的止痛
(但這個研究實在年代久遠...我一時之間有點找不到XD)
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents

而鴉片類的止痛藥在野生動物常用的有Butorphanol、buprenorphine和fentanyl
還有像是morphine和tramadol等也都是可以被使用的
而在使用這些的藥物
可能會一些需要注意的副作用
像是可能會使動物變得較為嗜睡
以及輕微的呼吸頻率降低和血氧降低
也會引起消化道的蠕動遲滯
天啊!!消化道的蠕動遲滯在兔子來講可是一件大事阿!!
不要擔心...
在2009年Cooper等人就已經在研究中指出
與其擔心給予buprenorphine(止痛)可能引起的消化道蠕動遲滯
由疼痛導致的GI stasis來的更為重要
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents
使用鴉片類藥物止痛時
特別要注意的是tramadol
這是在犬貓很常使用口服的方式
可以讓飼主帶回家使用的鴉片類止痛藥
以前有研究認為兔子使用tramadol可以達到良好的止痛效果
但在2008年Souza等人就已經研究過
口服給予tramadol 11 mg/kg後
去監測其血清中的濃度...發現並不高
推測無法提供足夠的止痛效果
所以,醫師有給予兔子鴉片類的止痛藥時
要特別詢問一下
節錄自:Anesthesia and Analgesia in Rabbits and Rodents

結論...
在執行野生動物的麻醉時
若是小型的囓齒類動物可以使用面罩(mask)維持麻醉(也就是吸入式麻醉或稱氣體麻醉)
但需注意通常單獨使用吸入式麻醉(目前獸醫常用的為isoflurane和sevoflurane)並無法提供良好的止痛效果
因此,若操作的手術可能會導致疼痛,需配合其他注射式的止痛藥

而兔子的麻醉
由於單獨使用吸入式麻醉導入會有很多害處
需配合使用注射式麻醉和吸入式麻醉進行麻醉的導入
若為長時間的手術或開腹手術進行氣管插管以吸入式麻醉維持和調整麻醉為較恰當的方式
和其他動物一樣
使用吸入式麻醉維持麻醉雖有可以隨時調節濃度控制的好處
仍須注意失去意識和不會疼痛是兩回事
吸入式麻醉無法提供良好的術中止痛
為了維持動物在術中的"不動"而將吸入式麻醉的濃度調高
是完全錯誤的作法!!

後記:
所以作為一個有認真做功課的飼主!
當你的寵物需要進行麻醉時
你應該詢問的是...
1. 使用吸入式麻醉或注射式麻醉
    if是兔子的話....當獸醫回答你我們都是全程用氣體麻醉喔!!
    你可以再多詢問一次...所以導入麻醉也是單獨用氣體麻醉導入嗎?
    if回答是:yes!  
    ok,恭喜你...可以轉身走人了

2. 這個手術(或處置)會造成動物的疼痛嗎?

    我應該如何觀察我的寵物會不會疼痛呢?
   (詳解請參照內文!)

3. 術後只有給予NSAIDs的止痛藥足夠嗎?
    為何不給予鴉片類的止痛藥?
    如果獸醫師跟你說~他們開腹不會很痛啦~幾天就好了!
    ok...再次恭喜你...又可以轉身走人了

4. 麻醉中有監測哪些生理數值?
  (請見內文)

5. 麻醉過程有放置氣管內管嗎?
    如果沒有,術中呼吸停止有什麼緊急處置?

.
.
.
等問題~

2013年5月22日 星期三

面對一隻診斷為非阻塞性的消化道蠕動遲滯的兔子


這算是臨床上非常常見的問題
而治療就是要非常積極的內科療法
(雖然有些獸醫會直接開胃,把胃內容物清空,但那其實是一個非常詭異的邏輯)
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery

如上述兩個不同資料來源所說的...
當胃內毛和食物等物質糾結成一團時
我們就需要一個很激進的內科療法去扭轉乾坤!
(aggressive medical management)
胃切開是很少被需要的!
(gastrotomy is rarely necessary)

治療的同時也要針對不同病例的情況
去治療或預防相關的併發症

而內科療法中最重要的是什麼呢?
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
*rehydration的中文可以翻譯為補充液體
沒錯!就是輸液治療!
所以請不要再相信哪一位跟你說兔子打點滴會休克的獸醫了!
(大五的學妹在南台灣的親身體驗==)

輸液治療要怎麼進行呢?
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
是的!
同時進行全身和胃內容物的補充液體
比較嚴重的病例會建議同時併用口服靜脈輸液
但是大家也都知道...
要從嘴巴一管一管的餵給兔子喝水或其他流質的食物
大部分的兔子都是蠻抗拒的
而在掙扎抗衡的過程
生病的兔子就更加緊迫了!
而緊迫又是一個導致消化道蠕動遲滯的因素
又變回一個惡性循環了@@

那我們到底該怎麼做比較好呢?
不要怕...paper都有寫!
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
沒錯!就是放置鼻飼管~
要幫一隻兔子放置鼻飼管相當的簡單
也不需要鎮靜
可以說是在治療整個GI stasis中C/P值很高的一個療程

只是要注意的是...
不要將鼻飼管放得太深或是誤入氣管(一定要拍X光確認)
管子的末端只需要放置在食道底部(大約第9-10肋間)即可


除了輸液治療之外
還需要特別注意一些併發症
像是hepatic lipidosis(脂肪肝)和gastric ulceration(胃潰瘍)
觀察有無出現黑糞在兔子判斷消化道出血是不可靠的
通常是透過症狀和血檢來判斷
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
啥咪!!母兔還比較容易胃潰瘍!!!
嗯...作者的經驗是如此啦~
所以大家如果遇到母兔的話就要特別注意囉!
治療上可以給予的藥物如下
節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases

由於這方面的疾病在兔子非常常見
而積極的內科治療又涵蓋相當多的部分
每一個case都要能夠做積極的內科治療
這個時候就需要強大的口訣啦~~~

我的口訣是:RNA APP

R:rehydration 同時給予口服和全身補液 (鼻飼管很重要)
N:nutrition 灌食給予足夠的營養
A:antibiotic 給予預防性的抗生素(預防dysbiosis)
A:analgesia 止痛 (temgesic,如果血檢正常可以用meloxicam)
P: prokinetics 促進消化道蠕動(ranitidine、metoclopramide)
P: prevent gastric ulceration 預防胃潰瘍 (母兔容易發生~請愛用sucralfate)



你這樣說不對阿!
醫生!我的兔子就是胃切開取出那些胃內容物之後
就好了阿!!!

難道你沒發現
做完胃切開之後的住院加護治療
符合上述的六大治療原則嗎?
RNA APP

嗯...是的
結果一個GI stasis的病例
術前不徹底積極的執行RNA APP
術後因為做了手術
開始積極的住院和內科治療做了積極的RNA APP
結果GI stasis好了...

好了!!!

天啊~~醫生真的是妙手回春阿~
做完胃切開就好了耶!!
(..........)

你難道忘記術後有住院積極的內科治療了嗎?

住院術後照顧的內容不就是
輸液治療    R
灌食(餵食)  N
給予抗生素   A
止痛   A
給予消化道蠕動促進劑  P
給予胃粘膜保護劑預防胃潰瘍   P

嗎?

哎呀~不管啦
反正會好就好阿~
就算真的多做了胃切開!
兔兔活下來就好~

節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases
這段寫的是急性胃鼓脹的胃切開
預後是有待觀察...到...不佳

節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
這裡寫的是胃切開是一個容易導致術後沾粘的手術

術後沾粘有多可怕呢?
常常會導致死性的ileus(梗塞)
而且非內科藥物所可以控制的ileus



最後來點題外話:

最近甚至聽說
有獸醫給予消化道蠕動促進的藥物去診斷是阻塞性還是非阻塞性
乍聽之下很合理...
其實根本是超恐怖!!!!
任何有基本醫學常識的人都知道
只要有一絲絲懷疑可能是阻塞性的消化道障礙時

節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
沒錯!只要不能排除有可能是阻塞性的消化道疾病
就不可以給予任何消化道蠕動促進劑...

另外...還有人說
要先讓兔子吞造影劑看會不會通過去診斷有沒有阻塞
阿...老實說我真的查不到可以直接反駁的資料

因為這句話根本不合邏輯!
當我們懷疑阻塞性的急性胃鼓脹
根本沒有時間
根本沒有時間
根本沒有時間
去灌鋇劑等...等...等結果!
這是一個非常非常緊急的事情

通常都需要立即的開刀處理!
或至少先做舒壓的動作再開刀

節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases

再者...診斷阻塞性的胃鼓脹
不需要灌鋇劑(造影劑)就可以診斷了
一般的X光就可以了

醫生說要造影劑的阿!!!

不多說...自己看

節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
懂嗎?
sharply!
sharply!
sharply!

看沒有造影劑的X光就會很清楚的不一樣了!
(如果不確定的話,需要再多拍幾次X-ray)

再者,急性胃鼓脹做胃切開前
每一個病例都一定要先嘗試
經由鼻飼管或經口胃管放氣舒壓

節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases

請看上面的最後一句...
should always be attempted

你們的兔兔胃切開前有嘗試要先放氣舒壓嗎?
沒有的話...為什麼?
不要問我...問你的教宗


不看paper也無所謂
不看教科書也無所謂
用我們小小的大腦思考一下....

假設給予了造影劑...
造影劑停滯在胃裡面...
你怎麼知道是因為胃停止蠕動的關係
還是阻塞的關係

根本無法區分阿!!
所以不是不能用鋇劑
是鋇劑不是這樣用的!!
鋇劑(barium)是拿來區別診斷別的東西用的!!


節錄自:Gastrointestinal disease in rabbits 1. Gastric diseases


還有...把任何一隻正常的兔子做胃切開
都可以發現像是網路上盛傳醫生執行胃切開取出的東西
所有正常的兔子胃裡面本來就充滿著食物和毛髮!
取出來又怎麼樣!
沒取出來又怎麼樣!

剃毛減少毛髮的攝取更是一個謬論!
都說了是GI stasis 或 ileus造成的
跟吃進去胃內的毛髮無關!
節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery
急性胃鼓脹的病例
不論是手術或是死後解剖
造成死亡的原因大都是由於一個小小和糞便一樣大的毛球
剛好堵在小腸的某一處(通常是靠近幽門~小腸中段處)
跟胃裡面取出的食物和毛髮...無關!!!

當然有一個情況例外
就是如果真的有認真的執行了RNAAPP原則
已經過了3-5天了...
狀況仍不見改善
就要考慮開腹探測了
但不是開胃探測!!
是要搜尋全腹腔是否有任何異常
可能會導致頑固性的ileus
像是...術後沾粘或者腫瘤~



好了
不再多說了

反正你們既然都已經找到你們的教宗了
我多說也是無益
只是被別人覺得我在攻擊其他醫師而已

2013年5月20日 星期一

皮黴菌到底要擦什麼藥才對?


當兔兔的皮黴菌在身上造成病變的時候
兔寶媽或兔寶爸們提供了各種過去的治療經驗分享
聽了很多說法的兔寶爸媽會發現...
似乎每一家獸醫院的治療方法都不太一樣耶!!

我到底該相信誰!!
(問題浮現...)

撇開很多其實可能不是皮黴菌感染
而是其他細菌性感染或寄生蟲性感染被誤診的
如果真的是皮黴菌感染...
到底書上怎麼是怎麼建議治療呢?

節錄自:Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery

怕大家沒看清楚重點
複製下來給大家再看一眼...

Localized, topical therapy for dermatophytosis is not recommended 



所以不需要繼續討論醫生到底開藥水還是藥膏給你了
因為那些都不重要了
書上的建議治療如下

以上這些治療方法才是書上建議的治療方式喔!

於是
回到我們的主題...

皮黴菌到底要擦什麼藥才對呢?


相信冰雪聰明的各位一定都知道答案了!
(不知道!很遺憾~你不是冰雪聰明的那一型==)

答案是
.
.
.
.
擦什麼都對~擦什麼也都不對
(兔寶媽要掀桌啦!!>.<)

配合使用局部用藥的原因
通常是獸醫師是感染情形加開的藥物
可能是優碘、可能是抗生素、可能是抗黴菌藥膏...等
但這些都只是治標不治本
重要的還是要耐心的服用至少N個月的口服抗黴菌藥喔!

N是蝦毀阿!
到底要吃多久啦~~
(兔奴們要翻桌了...==|)

不要擔心
接下來這段很簡單
讓我們繼續看下去



那..那...如果還是培養出皮黴菌呢?

請跟你的獸醫師討論配合其他的治療方法
(不知道?...可是冰雪聰明的人都知道了耶! 看上面上面的原文啦!!!)

老師!!(舉手發問)<--有禮貌!很好!!
我家兔子之前得過黴菌
可是我沒印象有做過什麼皮黴菌培養阿?
醫師不是在顯微鏡檢查就可以看出有黴菌了嗎?

這個問題很好
除非你家兔子的皮黴菌嚴重程度跟一個發霉的麵包一樣嚴重
不然要透過"顯微眼"去看出是不是皮黴菌的話
必須透過螢光顯微鏡法以及位相差顯微鏡法
""必須是專門鑽研黴菌學有成的獸醫師才可能有辦法
(這種人通常不會是臨床獸醫師,而是微生物檢驗室裡的神人)
如果只是皮屑的話
小弟我是沒辦法啦~

p.s.附上最近檢驗出皮黴菌的照片
此為SDA的正面 
以特殊膠帶從培養基上黏取黴菌,並以LPCB染色後鏡檢
鑑定結果為Trichophyton mentagrophytes
此為另外一個病例,鏡檢下直接看到的疑似大分生孢子
但是雖然很像...這樣子還是不足以確診的喔!!

老師!!(舉手發問)<--有禮貌!很好!!很好!!

可是我家的兔子之前吃過抗黴菌藥吃一個月就好了
好了...醫生就說可以停藥了阿~~
而且醫生跟我說那個抗黴菌藥很傷肝
不要吃太久耶!!

老話一句...血液學檢查呢?
抗黴菌藥的確有可能有很多的副作用
何止傷肝阿~他還有骨髓抑制呢!
但如果你有做血檢...兔兔是正常的
為何不把療程做完呢?
這是一個人畜共通傳染病耶!
就算沒有臨床症狀了
也應該要繼續治療

這樣了解了嗎?

老師!!(舉手發問)<--天啊!太有禮貌了!!

那為什麼之前獸醫師都沒有幫我家兔兔做皮黴菌培養
吃抗黴菌藥期間也沒印象有做血液學檢查阿?

因為...這一切...關乎技術和費用

很少有獸醫院有辦法自己建立一個微生物檢驗室
所以通常是需要外送到醫事檢驗所
但是醫事檢驗所的品質...嗯...
所以獸醫師可能是很好心的怕你花了錢...嗯
結果...嗯
培養出一個candida albican!!!!
(這不是皮黴菌~~這不是皮黴菌~打滾ing)

並不是一般的醫事檢驗所都可以做出正確的結果
因為獸醫皮黴菌的鑑定是一門專業的技術
但是由於市場非常的小
大部分的臨床獸醫師都是依照經驗診斷
也不一定會送皮黴菌培養
而且並不像是細菌培養和鑑定這麼重要
因為不需要藥物敏感性試驗
只要給抗黴菌藥通常都有效
不會遇到有抗藥性的黴菌的問題

因此...可憐的動物有可能吃了兩個月的抗黴菌藥沒有效
結果...沒效-->肉眼診斷失敗
阿阿阿!!
(兔寶媽又要掀桌了啦~~)


最後又來到飼主關心的費用的問題了

抗黴菌藥本身其實並不貴
整個治療過程花費較高的部份是
獸醫師精準的判斷!<--無價
(究竟是黴菌感染呢?還是細菌感染呢?還是寄生蟲感染呢?還是其他?)
要重複的做血液學檢查和皮黴菌的培養<--無法省
(如果只做全血球計數和肝指數的話一次大概也要5.600元)
(皮黴菌的培養和鑑定一次收費大約也是800元)

所以整個療程如果超順利又沒其他合併感染3個月搞定
初診的區別診斷和掛號診察費-->500元
皮黴菌培養3次-->2400元
血液學檢查3次-->1800元
掛號費和診察費8次-->2000元
藥費-->忽略他...==
(其實是我不記得...但真的不會很貴啦@@)


而且經驗上來說
很多兔子同時容易發現其他皮膚的疾病
像是syphili、mite infestation.....etc
所以治療上就會有額外的費用...

結論...

你還要養兔子嗎?


後記:這其實是一篇勸世文...
勸人絕對不要因為一時衝動就養了一隻兔子
一定要深思熟慮過後再養!

補充一下...
由於皮黴菌是一個在兔子常常呈現無臨床症狀感染的疾病(可能有...但飼主未必有發現)
且是一個人畜共通傳染病(不過健康的人其實不必太過擔心)